＜お名前＞（必須）
＜フリガナ＞（必須）
＜保護者のお名前＞（参加者が18歳未満の場合）
＜郵便番号＞（必須）
＜都道府県＞（必須） 選択北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
＜ご住所＞（必須）
＜E-mail＞（必須） ※携帯キャリアメールは受信拒否となる場合があります。可能な限り Gmail／Yahoo／iCloud等のアドレスをご入力ください。
＜お電話番号＞（参加者/ハイフンなし）（必須）
＜お電話番号＞（緊急連絡先/ハイフンなし）（必須）
＜緊急連絡先の方のお名前＞ （必須）
＜参加者の年齢＞（必須） 選択10111213141516171819202122232425
＜バレエまたはコンテンポラリーの経験年数＞（必須） 選択5年6年7年以上
＜グループ＞（必須） 選択AグループBグループ
＜クラス見学希望者数＞（親族・友人／最終日のみ）（必須） 選択0名1名2名3名
＜クラス見学希望の時間帯＞（最終日のみ／見学希望者ありの場合）
選択午前中から（バレエ＆コンテンポラリーのクラス）午後から（レパートリー披露、Q&A）
＜クラス見学料のお支払い方法＞（見学希望者ありの場合）
※お支払い方法により、見学料が異なります。詳細は、ワークショップのご案内ページの「クラス見学」をご確認のうえ、お申込みください。
選択銀行振込当日現金払い
＜顔のぼかし加工＞（公式サイト・SNSなどへの掲載時）（必須） 選択希望しない希望する
＜特別個人指導＞（残り3枠、先着順）（必須）
選択希望しない希望する
＊ここからは「特別個人指導」をご希望された方のみご記入ください。 ※特別個人指導はワークショップ参加者のみお申込み可能です。枠が埋まり次第締切となります。（午前：残り2枠／午後：残り1枠） ※より充実した指導のため、ご希望の指導内容はできるだけ詳しくご記入ください。
＜希望指導者＞
選択ロランス・ラフォン先生（バレエ）ケン・オッソラ先生（コンテンポラリー）
＜希望指導内容＞（例：ジゼル1幕のヴァリエーションの指導など）
＜希望時間帯＞
※先着順のため、ご希望の時間帯に添えない場合がございます。あらかじめご了承ください。 選択午前（12時〜13時半）午後（15時半〜16時）どちらでも可
＜通訳＞
選択希望しない希望する（+2,000円）
＜メッセージ＞
入力内容をご確認の上、チェックを入れてお申込みください。
参加規約、キャンセルポリシー及びプライバシーポリシーに同意する。
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